【민간인】

□ 포상대상자 명단

주    소

(소   속)

성 명

(한 자)

생년월일

직  업

추천자

도로명 주소

홍길동

(洪吉童)

○○국장

○○시장(군수)

○○의회의장

※ 추천자는 도의 각 실국장, 도 소속기관장, 시장․군수, 道산하기관 장이 되며, 시군 구청장, 민간단체장은 추천권자가 될수 없음

□ 공적개요서

연번

소  속

(주소)

성  명

(생년월일)

공적

기간

추천

훈격

기서훈 및

결격사유

공     적     개    요

1

홍길동

(65.01.01)

5년

9월

도지사

도지사(‘99)

또는

해당없음

◦

◦

◦

※ 공적개요는 요약하여 5줄 이내로 작성(업무분장 나열 금지)

시장군수, 道실국장, 산하기관장, 소속기관장(경찰, 교사, 군인 등)

*민간단체장 x, 구청장 x 등